식품위생관리책임자 지정 확인서
▒ 영업자(대표자)
성 명		생년월일
영업소 명칭 또는 상호
영업소의 소재지	(☜ )
▒ 식품위생관리책임자
성 명		생년월일
주 소
직책 □ 자격
「식품위생법」 제41조제3항에 따른 식품위생관리책임자로 지정한 자임을 확인합니다. 년 월 일 확인자 (영업자): ( 서명 또는 날인) 식품위생교육실시기관장 귀하