대리신고센터에 신고하는 양식

대규모 유통업자의 불공정 거래행위 신고‧제보서
☞ *표시항목은 필수사항이니 반드시 기재하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
신 고 인 <익명 가능>	성 명				생년월일
	사업자인 경우	사업자명			사업자등록번호
		대표자 성명
	주 소
	연 락 처	전화번호			휴 대 폰
		팩스번호			이 메 일
	피신고인과의 관계
피신고인	사업자명(*)				대표자 성명
	주소 또는
	전화번호(*)				관련부서 및 담당자
	사업내용 또는 영업형태
	피신고인의 연간 매출액
	피신고인의 업태별 시장점유율
신 고 내 용 (*)	☞ 신고서와 함께 제공되는「불공정대규모유통업거래행위 신고서 작성안내」에 따라, 신고하고자 하는 내용을 가급적 6하 원칙에 맞게 기재하시고, 쓸 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.
신고인의 익명성 보호를 위한 요청사항	☞ 공정위가 사건을 처리하는 과정에서 신고인의 신원이 노출되지 않도록 하기 위해 요청할 사항을 기재
증거 자료	□ 있음 (☞ 신고내용을 증명하는데 도움이 되는 증거 자료가 있으면 첨부하여 주십시오) □ 없음
신고인신분공개 동의 여부	□ 공개 □ 비공개 □ 사건 조치 후 공개
상기 사항을 신고‧제보합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 날인) 협동조합 대표 귀하