[별지 제1호 서식]

특수용도식품 표시․광고 자율(심의․재심의)신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(우편번호 ) (☎ ) (FAX )
영 업	명칭 또는 상호			소 재 지
	영업의 종류			영업허가 (등록,신고)번호
심의제품	제 품 명			식품 유형
심의내용	광 고	광고매체			광고제작사
상기 제품의 표시․광고에 대한 자율심의(재심의)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 심의기관장 귀하
※ 구비서류 1. 표시․광고내용 1부 2. 품목제조보고서 또는 수입신고서 사본 1부(품목제조보고 또는 수입신고를 필한 제품에 한함) 3. 제품설명서(제품명, 성분배합비율, 식품유형 및 제조방법설명서, 포장방법 및 단위 포함) 1부(제조 또는 수입하고자 하는 제품에 한함) 4. 그 밖의 심의에 도움이 될 수 있는 참고자료(필요한 경우에 한함)								수수료
								「특수용도식품 표시·광고 자율 심의 수수료」 제2조에 따른 수수료 (재심의는 제외)

[별지 제2호 서식]

특수용도식품 표시․광고 자율심의 식품유형별 신청서
신청인	성 명
영 업	명칭 또는 상호
심의제품
번호	제 품 명		식품유형	비고
상기 제품들은 총 품목으로 제품명, 영양성분 표시, 원재료(성분명) 및 함량이 다르나, 식품유형과 표시·광고내용이 전부 동일하여 식품유형별로 총 건으로 신청합니다. ※ 심의기관의 검토 결과 식품유형별 심의로 보기 어려운 내용이 있는 경우 품목별로 접수되거나 심의가 연기될 수 있음에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 심의기관장 귀하