[별지 제3호 서식]

특수용도식품 표시․광고 변경 통보서
신청인	성 명		영업소명칭 (상호)
	주 소	(우편번호 ) (☎ ) (FAX )
기 심의사항	제 품 명		심의번호 및 심의일자
변경내용	구 분	변 경 전		변 경 후
	제 품 명
	원료 또는 성분함량
	광고매체
	단순 변경 수정 내용
상기 제품의 표시․광고사항을 변경하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 심의기관장 귀하
※ 구비서류 1. 기 심의결과통보서 사본 1부 2. 기 심의결과통보서에 의해 작성된 표시·광고내용 1부 3. 변경신고하고자 하는 표시·광고내용 1부 4. 기타 참고자료(필요한 경우에 한함)